Saygıdeğer Meslektaşlarımız;
Bildiğiniz üzere Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bedeli ödenen ilaçların büyük kısmının SUT kuralları endikasyonları gözetilerek belirlenmektedir. Ancak kullanım şartları SUT kurallarına uygun olmayıp Sağlık Bakanlığı tarafından "Endikasyon Dışı İzin" ile kullanımına izin verilen ilaçlar da bulunmaktadır. Bu ilaçların bir kısmı ile ilgili Medulada bazı düzenlemelere gidilmiştir.
Özetle tanı eşleştirilmesi yapılmış bir kısım ilaçlar, (SUT EK-4 D) aynı tanılar için çıkarılan ve bu tanıların ICD-10 kodlarının yer aldığı "Endikasyon Dışı Kullanım İznine İstinaden Çıkarılan 20.01 ve 21.01 Kodlu Raporlar" ile artık karşılanamamaktadır. Bu tür bir reçete kaydedilmeye çalışıldığında "Tanı Kodu Uyumsuz" uyarısı ile karşılaşılacaktır. Böyle bir uyarı alındığında Medula ilaç kartından 20.01 ve 21.01 başlıkları altında ÖDENMEZ olarak tanımlanan ICD-10 kodu olup olmadığı kontrol edilmelidir. Böyle bir durumda hastalara bilgi verilerek Sosyal Güvenlik Kurumunundan kişiye özel izin almaları sağlanmalıdır. Duyuru ekinde bu başvuru için gerekli örnek dilekçe dosyasına ve gönderilmesi gereken adrese ulaşabilirsiniz. Dilekçenin hasta ya da yasal veli/vasi tarafından imzalanması ve kuruma hasta tarafından gönderilmesi gerektiğini önemle hatırlatmak istiyoruz. Gerekli izin verildiği taktirde ilaç karşılanırken 404 Numaralı Uyarı Kodu seçilerek işlem yapılabilecektir.
Burada en önemli noktalardan birisi de hastaya verilen endikasyon dışı kullanım izninin tanısı ve ICD-10 kodu ile ile Meduladaki raporda yer alan tanının ve ICD-10 kodunun aynı olup olmadığının kontrol edilmesidir. Meduladaki raporda yer alan tanı ile Sağlık Bakanlığından alınan izindeki tanı farklı ise, Medula ödeme yapsa bile kontrol aşamasında kesinti ve/veya iade söz konusu olabilecektir.
Mağduriyet yaşanmaması için Endikasyon Dışı İzne istinaden ilaç karşılanırken azami dikkat gösterilmesi hususunu bir kez daha önemle hatırlatıyor, iyi çalışmalar diliyoruz.
SUT KOMİSYONU
Konu ile ilgili olarak bir örnek vermek gerekirse:
Nintedanib Etken Maddesi içeren Ofev 150 mg 60 Kapsül isimli laç için 21.01 başlığı altında J.84 (Intersitisyel Akciğer Hastalıkları, Diğer) ICD-10 kodu ile çıkarılan rapor ile Medula ödeme yapmayacaktır. Zira bu ilaç için Medula ilaç kartında düzenleme yapılmıştır. Bu ilacın Medula ilaç kartında J84,J84.0,J84.1,J84.8,J84.9,J98.2,J99.0,J84.0.1,J84.0.2,J84.1.1,J84.1.3 kodları ÖDENMEZ olarak belirtildiğinden hastanın izin alması için SGK'ya başvurması gerekecektir.
